20190602 你以為的多賠其實可能是少賠
最近有個有趣的案子，害我很想跟大家分享： 被保人施行了 胃袖狀切除術 (就是傳說中的 縮胃手術 )，醫生告知一般商業保險的條款都叫做"胃亞全切除術"，可以去問問自己的保險業務員能不能理賠。 被保人回家翻了條款的手術倍數表查到：胃亞全切除術的倍數是15倍；另外一個全胃切除術是20倍。 結果收到的理賠結案通知書中手術的理賠倍數是用16倍理賠。 重要的問題來了，如果您是被保人或是輔助人，妳會打給理賠經辦問說為什麼是賠16倍嗎？ 先說結論好了，經過熱切的討論，最後手術倍數除了原本的16倍，再補理賠了14倍，以30倍結案。 胃袖狀切除術雖然如醫生所說，也是一種胃亞全切除術，但是跟條款手術表所寫的胃亞全切除術(遠端)是不一樣的手術。 在 國泰綜合醫院的網頁 中有提到， 所以在某些條款中(例如這次被保人申請的終身醫療險)就有不在表列手術項目中，用健保點數換算的機制。 而這次被保人施行的這種胃袖狀切除(縮胃手術)，其實從頭到尾沒有動到賁門跟幽門。 https://www.ntuh.gov.tw/obesity/Pages/%E8%83%83%E8%A2%96%E7%8B%80%E5%88%87%E9%99%A4%E8%A1%93.aspx 圖片from 台大醫院減暨代謝手術中心 (拉回正題) 去電溝通之後才知道，所以保險人其實知道被保人施行的手術在條款手術表中是找不到的，就直接依照他們的理賠手冊賠了16倍，而我很好奇寶寶的就問了承辦說請問他們是依照哪一項手術代碼的點數理賠的？ 理賠說了一串代碼，經過查詢後卻發現了新的問題.... https://www.nhi.gov.tw/query/Query2_Detail.aspx?Ser_id=9202 圖片 from 衛生福利部中央健康保險署 醫療服務給附項目及支付標準網路查詢服務。 依照條款如果走到換算健保點數這一步的時候，應該是1000點換算一倍，不滿1000點不予計算，這樣子也應該是19倍而不是理賠的16倍阿..(這邊是保險人的一些陋習，就不多討論了QQ) 在之後的誠摯討論過程中，我覺得保險人使用了錯誤的項目來換算點數作理賠，再提了一個我覺得相對符合被保險人所施行手術的項目給保...